Problemas alimentares são queixas clínicas frequentes em consultórios fonoaudiológicos. Seu estudo é importante pois, mesmo quando não determinam repercussões nutricionais ou déficit de crescimento, podem comprometer a qualidade de vida da criança e da família e prejudicar a administração das dietas. Do ponto de vista fonoaudiológico, pode-se dizer que o padrão alimentar não está adequado quando os alimentos que constituem o cardápio da criança não favorecem a evolução das funções motoras orais ou quando há risco de aspiração alimentar.

O principal sintoma do refluxo gastresofagiano é a regurgitação que ocorre após as mamadas. No entanto, em muitos casos, o refluxo gastresofagiano e suas consequências nefastas podem existir mesmo que as regurgitações não sejam visíveis para a família. Isso ocorre principalmente à noite, quando a criança dorme em posição que facilite o refluxo.

A presença de problemas alimentares não indica necessariamente a existência de uma entidade clínica específica, de origem orgânica ou não-orgânica
possível de ser identificada.

Avaliação das estruturas estomatognáticas, visando a identificação de alterações de forma, tamanho e postura, capazes de interferir no desempenho das funções de sucção, mastigação e deglutição, exame das seguintes estruturas: lábios, língua, palatos duro e mole, frênulos labiais e lingual, dentes, gengiva, bochechas e amígdalas também são muito importantes nestes casos para tratamento e melhor conduta diversificada para cada caso.

O que causa o refluxo gastresofagiano em crianças pequenas é a hipotonia (fraqueza) de um pequeno músculo situado entre o estômago e o esôfago, chamado cárdia, que, em situação normal, impede que o conteúdo ácido do estômago reflua para o esôfago durante o processo digestório.

As principais orientações posturais a serem praticadas em casa são:

• Colocar sempre a criança para arrotar após as mamadas.
• Nunca deixar a criança deitada na posição horizontal.
• Elevar a cabeceira do berço em ângulo de quarenta e cinco graus, seja pela colocação de calço nos pés do berço, seja pela colocação de cobertores e travesseiros por baixo do colchão.
• Confeccionar pequeno suporte de pano, costurando quatro tiras sobre as extremidades de um quadrado de pano, o qual será colocado por entre as pernas da criança e amarrado à cabeceira do berço, de modo que a criança não escorregue, durante o sono, mudando de posição.
• Deitar a criança em decúbito lateral, sobre o lado direito ou de bruços, sem travesseiro.
• Não usar roupas apertadas. Não movimentar muito a criança.

O tratamento do refluxo gastresofagiano prolonga-se por alguns meses e requer perseverança e paciência dos pais, uma vez que nem sempre se conseguem resultados a curto prazo. A cirurgia é reservada a número muito pequeno de casos, depois da não adaptação ao tratamento clínico. A maioria das vezes, no entanto, o problema se resolve com o decorrer do tempo, à medida que a musculatura da cárdia começa a se fortalecer e após suporte fonoterápico especializado e acompanhamento pediátrico de rotina. Venha conhecer mais.

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Os principais sinais e sintomas que podem indicar alteração na deglutição são: recusa alimentar, irritação, tosse, regurgitação, engasgos, desconforto respiratório, estridor, cianose, apneia, dessaturação de oxigênio, bradicardia e infecções respiratórias recorrentes, principalmente pneumonia.

Além do mais, é preciso mais urgência na atenção às regurgitações se:

• Se seu bebê não estiver ganhando peso.
• Se seu bebê chorar muito sempre depois de mamar.
• Se ele estiver vomitando com muita frequência.
• Se ele começar a ter muita tosse, sem “motivo aparente” (resfriados, alergias).
• Se ele ficar irritado, curvando-se para trás, depois de mamar

O diagnóstico do refluxo é baseado na análise clínica, ou seja, baseado no exame físico do bebê e na descrição dos sintomas e se caso necessário, exames complementares.

O fonoaudiólogo fará uma avaliação minuciosa definindo o melhor tratamento e estratégia a ser abordada a cada caso. Marque sua visita.

O refluxo provoca choro constante e que incomoda bebês e os pais. Tudo porque o alimento, que em bebês, que se alimentam basicamente de líquidos, em vez de ir sempre em frente, corre na contramão; sendo assim, tornam -se vítimas fáceis para o refluxo. O leite num movimento, de lá para cá, de cá para lá – mais precisamente do esôfago para o estômago e do estômago para o esôfago, acaba resultando em contravenção digestiva é a azia, provocada pela acidez do estômago e do esôfago. Já os sólidos não voltam na contramão com tanta facilidade. Em alguns casos, o refluxo fisiológico acontece sem o regurgito e pode até ser confundido com cólica, confundindo os pais.

“É uma situação própria da idade”, “Quanto mais novo o bebê, maior o risco de refluxo.” A solução vem mesmo com o tempo. “Geralmente o problema diminui a partir dos 6 meses e acaba por volta de 1 ano”, quando o sistema digestivo passa a funcionar com mais competência.

O Refluxo Gastro Esofágico patológico existe quando encontramos algumas características ou conjunto delas, tais como: irritabilidade excessiva por parte do bebê/ choro, recusa para mamar, dificuldades alimentares, desnutrição, pneumonias aspirativas, desnutrição, complicações otorrinolaringológicas e até a ocorrência de morte súbita, engasgamento.

Para tratar o refluxo, medidas práticas podem ser úteis. Há casos, porém, em que é preciso entrar com medicamentos propcinéticos (que aceleram o peristaltismo :movimentos do esôfago para que o bolo alimentar desça para o estômago) e antiácidos que neutralizam a secreção de sucos digestivos no estômago, indicados pelo médico.

Confira algumas dicas:

• Troque a fralda antes de dar de mamar ao seu bebê. Ou espere que a digestão se complete para fazê-lo (de uma a duas horas após a mamada).  Nunca Agite o bebê, seja trocando-o, ninando   brincando ou passeando com ele imediatamente após a refeição, aumenta o risco de o leite voltar do estômago para o esôfago – e aí é incômodo e choro na certa e possibilidade de o refluxo atingir seu bebê.
• Estômago muito cheio é sinônimo de refluxo, já que o esfíncter ainda não funciona tão bem, uma fez que não possui suas funções amadurecidas. O jeito, então, é fracionar a dieta, ou seja, oferecer menor quantidade de leite e distribuir a cota diária ao longo do dia, em várias pequenas refeições.
• Quanto a postura do berço, incline- o num ângulo de 45 graus, com o bebê deitado do lado esquerdo (curvatura da digestão). A mudança favorece o deslocamento da bolha gástrica do estômago para perto do esôfago, formando uma barreira de ar, que por si, dificulta o refluxo. São medidas simples que podem ajudar seu bebê. Existem almofadas que ajudam a manter o bebê nesta posição em lojas especializadas). Isto ajuda a facilitar o esvaziamento do estômago e diminuir o risco de refluxo;
• A chamada sucção não nutritiva (chupetas ou o dedo da mãe) também ajuda a aliviar a dor e queimação causadas pelo refluxo. Ela pode ser efetuada antes e após as mamadas, conforme cada caso.

Se você notou que seu bebê regurgita com frequência ou que dá sinais de dor ou desconforto durante e após se alimentar, ou ainda, que ele está se recusando a comer / mamar, procure sua equipe médica de confiança, procure seu fonoaudiólogo, relatando estes sintomas e pergunte sobre a possibilidade do seu bebê apresentar refluxo.

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Conversaremos um pouco sobre estas dúvidas neste artigo.

Segundo a OMS, no mundo nascem anualmente 20 milhões de bebês prematuros e com baixo peso, dos quais um terço morre antes de completar um ano de vida e em cada 10 recém-nascidos vivos, 09 tem peso inferior a 1000g ao nascer.

Estes bebês podem apresentar várias complicações e dificuldades para a adaptação à vida extrauterina devido à imaturidade dos diversos sistemas orgânicos.

Nem todos os prematuros precisam de cuidados intensivos, muitos são assistidos em unidade de cuidados intermediários ou em berçários, dependendo do grau de prematuridade e da gravidade das complicações.

Anteriormente, todos os bebês prematuros e com baixo peso, mesmo adquirindo estabilidade clínica e estando apenas em processo de engorda, eram mantidos nas unidades de cuidado intensivo durante vários dias, até atingirem 2000g de peso. Apesar dos avanços tecnológicos esse ainda não é um ambiente confortável para o bebê. As incubadoras são muito diferentes do útero materno e falíveis quanto à proteção dos bebês, que ficam expostos às bactérias hospitalares, aumentando os riscos de infecções. Além disso, a iluminação intensa, os barulhos excessivos (monitores, motores das incubadoras, as vozes das várias pessoas que transitam na Unidade) e realização de procedimentos dolorosos (aspiração de secreção, punção venosa), que interrompem-lhes o sono várias vezes ao dia, são constantes fontes de estresse.

Atualmente, bebês da UTI Neonatal que sejam clinicamente estáveis e pesem menos que 1.400g podem ser encaminhados para o Método Canguru, exceto devido a fatores como carência de vagas na Enfermaria Canguru ou indisponibilidade materna, já que deverá acompanhar a criança em tempo integral.

O Método Canguru enquadra-se nas ações de humanização dos serviços de saúde, e caracteriza-se por contato precoce, entre a mãe e o recém-nascido de baixo peso, que se encontra em processo de ganho de peso. O bebê recebe maior estimulação tátil, cinestésica, auditiva, visual e térmica, podendo alimentar-se em livre demanda, pelo contato direto com a mãe.

Todo esse conjunto, que simula as condições intrauterinas, possibilita ao bebê prematuro completar sua idade gestacional em um ambiente aconchegante, seguro e rico em estímulos, fundamental para a maturação cerebral.

Sendo assim, após o parto, o período determinante para desenvolvimento do sistema neuromotor dá-se entre zero (00) e dois (02) anos de idade, portanto, se o bebê permanecer em um ambiente favorável, rico em estímulos apropriados à sua idade, poderá apresentar melhora dos padrões de sono, estabilidade dos estados de consciência e posturas adequadas, favorecendo a estabilidade fisiológica.

Os recém-nascidos prematuros de baixo peso durante a primeira semana de vida, apresentam um quadro característico chamada “apatia protetora”, permanecendo a maior parte do tempo sem chorar, com poucas mudanças de flexão dos membros, a possibilidade da mão na boca, a posição semissentada com o apoio entre os seios da mãe promove o início do controle de cabeça, melhor orientação e controle visual. A posição Canguru oferece tudo isso ao bebê, diferente das crianças da UTI, que mesmo estando em posição prona e/ou contida por rolinhos, estarão sempre em desvantagem pela menor estimulação tátil.

Além do mais, fortalece o vínculo comunicativo entre mãe e filho, favorecendo o desenvolvimento da comunicação.

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Além da hipotonia neonatal e atraso no desenvolvimento motor, estas crianças podem apresentar uma fase inicial com debilidade proximal não progressiva que simula uma distrofia muscular. Sendo assim, o termo Síndrome do bebê hipotônico ou Síndrome da criança hipotônica é designado para denotar na infância pobre tono muscular e fraqueza generalizada, afetando membros, tronco, musculatura craniofacial sendo evidenciada ao nascimento ou durante os primeiros meses de vida.

Como algumas das causas da Síndrome do Bebê Hipotônico, podemos citar um sumário de possíveis doenças neuromusculares na infância como Distrofia Miotônica Congênita, Neuropatia Periférica, atrofia espinhal Muscular, Doenças Glicogenoses, Miastenia Gravis, Doença Córtico Espinhal, Miopatias Mitocondriais e Distrofia Muscular Congênita. No entanto essas doenças neuromusculares na infância ocorrem com certa prevalência e variam quanto aos graus de comprometimento. A hipotonia neonatal é uma condição clínica e está frequentemente associada com anormalidades do Sistema Nervoso Periférico (SNP) ou do Sistema Nervoso Central (SNC).

Sendo assim, o recém-nascido deve ser acompanhado por equipe multidisciplinar: Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo, dentista, neurologista pediatra e equipe médica ao dispor.

Em fonoaudiologia, serão desenvolvidas habilidades de fala, linguagem/comunicação, motricidade e mobilidade oral, sucção, respiração, posturas corretas para a melhor alimentação e treinamento aos cuidadores.

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Objetivos específicos: a atuação Fonoaudiológica Hospitalar tem a finalidade de promover saúde fonoaudiológica, prevenir e eliminar fatores que interfiram na aquisição e desenvolvimento da comunicação, na suposição de que essas alterações possam se desenvolver em estágios progressivos de severidade;

Atendimento e encaminhamento precoces:

• Diagnóstico, intervenção e tratamento precoces bem com desenvolver Programas de orientação, incentivo e conscientização da importância do atendimento precoce;
• Proporcionar a máxima competência comunicativa para o portador de patologias fonoaudiológicas (tratamento especializado para diversas patologias);
• Participação em equipe multiprofissional: Assessoria fonoaudiológica, apoio ao diagnóstico médico, discussão de casos;

Os atendimentos  podem ser divididos em setores a seguir: 

1) Atendimento no leito:

Os Setores de Geriatria, Pediatria, Oncologia, Cabeça e pescoço, UTIs, Neurologia, etc. Tem por objetivo auxiliar o atendimento de pacientes hospitalizados, contribuindo para a melhora do quadro clínico, diminuição dos riscos de sequelas e reinternações, no que se refere à: 

Avaliação e intervenção dos casos de disfagia,

• refluxo gastro-esofágico,
• suporte nos casos de necessidade do uso de sondas e alta da alimentação por gavagem;
• Avaliação e intervenção terapêutica de linguagem: casos de afasia pós AVC e alterações da articulação, voz e audição;
• Encaminhamentos dos casos que necessitem de exames especializados;

2) Neonatologia:

Programa específico para recém-nascidos (RN): RN de risco, RN com alteração de Sistema Sensório-motor oral e funções neurovegetativas. A Atuação em berçário de alto risco tem como objetivos:

• Promover a maturação das estruturas oro-faciais: adequação do sistema sensório-motor-oral e função de alimentação;
• Habilitar o bebê a se alimentar por via oral;
• Melhorar condições clínicas contribuindo   para   o   ganho   de   peso  e desmame da sonda;
• Favorecer a alta hospitalar;
• Favorecer o desenvolvimento futuro de fala, linguagem e audição;
• Prevenir, detectar e minimizar as alterações neuropsicomotoras;

Por meio de estimulação de sucção nutritiva e não-nutritiva; Apoio familiar, programas de incentivo ao aleitamento materno e orientação quanto à alimentação, desenvolvimento de linguagem e audição; Triagem auditiva Neonatal;

População alvo:

• Recém nascidos pré-termo;
• Bebês com refluxo gastro-esofágico;
• Bebês fissurados;
• Bebês Sindrômicos e malformações em geral;
• Bebês que apresentem comprometimento na alimentação independente;

3) Atendimento Ambulatorial:

Objetiva o atendimento clínico específico das alterações de linguagem, voz, sistema sensório-motor-oral, articulação e fluência, por meio de:

•  Realização de triagens de todos os casos;
•  Encaminhamento dos casos para clínicas e/ou ambulatórios de especialidades;
•  Programas de orientação quando a terapia não for indicada de imediato;
• Intervenção imediata através de terapias aos portadores de patologias instaladas, de forma individual e/ou em grupo;

População alvo:

Bebês, crianças, adultos e idosos. Patologias afins:

• Alterações de voz;
• Alterações na fluência;
• Alterações de linguagem;
• Alterações neurológicas;
• Alterações de aprendizagem;
• Deficiências auditivas;
• Deficiência mental;
• Paralisias cerebrais;
• Síndromes e malformações;
• Disfagias mecânicas e neurogênicas;
• Paralisia facial;
• Laringectomias (parcial e total);

(Marimar.com)

Ao carregarmos o bebê temos a sensação de se estar carregando uma boneca de pano e percebemos que o corpo da criança é flácido, como uma boneca de pano. 

Ao compararmos um bebê normal com o hipotônicos; os bebês com tônus normal podem ser levantados colocando-se as mãos embaixo das axilas, enquanto os bebês hipotônicos tendem a deslizar entre as mãos da pessoa que o segura, à medida que se levantam os braços do bebê.

Segundo os conceitos de Bobath, o mesmo, define a paralisia cerebral como uma lesão no cérebro imaturo, comprometendo o movimento e a postura. Essa lesão está frequentemente associada a problemas de fala, visão e audição, assim como a vários tipos de distúrbios da percepção e a certo grau de retardo mental e/ou epilepsia.

No caso da deficiência física, mais especificamente daquela que é consequência da paralisia cerebral, atualmente conhecida como disfunção neuromotora e encefalopatia crônica não progressiva (ECNP).

Quando as crianças apresentam, além do motor, outro tipo de comprometimento, relacionado a outros sistemas, como visual, auditivo, tátil, cognitivo ou a distúrbios (neurológico, emocional, linguagem e  conduta), trata-se da múltipla deficiência sensorial, ou seja: é a deficiência auditiva ou a deficiência visual associada a outras deficiências (mental e/ou física), como também a distúrbios (neurológico, emocional, linguagem e desenvolvimento global) que causam atraso no desenvolvimento educacional, vocacional, social e emocional, dificultando a sua autossuficiência.

Os comprometimentos que comumente são encontrados na clínica fonoaudiológica referem-se à mímica facial, aos reflexos orais, à alimentação, sialorréia, respiração, articulação, voz, audição e linguagem. O comprometimento da comunicação é bem variável, por isso, é possível encontrar pacientes com poucas dificuldades de linguagem, com distúrbios moderados e até com graves retardos na aquisição da fala.

No que se refere ao desenvolvimento da linguagem, a preocupação maior deve recair na possibilidade de crianças com múltiplas deficiências se comunicarem, mais do que na adequação articulatória e/ou fonêmica, de acordo com o padrão da língua.

É importante ressaltar que o trabalho do fonoaudiólogo com múltipla deficiência, além do desenvolvimento da linguagem, precisa dar conta de todo o funcionamento do sistema estomatognático (doravante SEG). Nesse aspecto, a maior preocupação de muitos profissionais da área diz respeito à alimentação e suas dificuldades, podendo levar a um quadro de disfagia. O termo disfagia refere-se a todos os danos de qualquer parte de unidade de deglutição.

Não poderíamos de citar, com louvor, o papel dos pais neste processo de reabilitação. Nesse contexto, a função materna é fundamental, não só para a manutenção da integridade física, mas também para o desenvolvimento psíquico do bebê, pois o ego imaturo precisa ser fortalecido pelo “apoio egóico” dado pela mãe – é ela que tem em mente a criança como uma pessoa completa.

Sendo assim, o trabalho fonoaudiológico deve estar voltado para esses limites e possibilidades das mães e suas relações com seu filho, devendo procurar ampliá-los, pois assim estará também cuidando da criança.

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